Анкета к запросу на реабилитацию в РЦ ЭйрМЕД

Фамилия Имя (обязательно)

Ведущая реабилитационная цель
Телефон
Email
Место жительства (фактическое)
Возраст
Рост
Вес
Привычное число приемов пищи в день? —12345678
Какую пищу вы едите? Разнообразнуюдиетическуювегетарианскуюмедицинские питательные смесикомбинированные питательные смесидругое (указать)

Какие лекарственные препараты принимаете регулярно?
Можете ли самостоятельно подниматься с постели? ДаНет
Можете ли подняться с постели с использованием технических средств реабилитации? ДаНет
Можете ли подняться с постели с помощью других людей?ДаНет
Вызывает ли у вас трудности смена положения тела из позы лежа в позу сидя? ДаНет
Используете ли какие-либо технические средства реабилитации для перемещения, если да, укажите в примечании ДаНет
Технические средства реабилитации и медицинские изделия используемые в повседневной жизни
Привычное количество часов физической нагрузки в день, включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание 0,5-1 час1,5-2 часа2,5 часа и более
Выполняете ли какие-нибудь физические упражнения ежедневно или с регулярной периодичностью? Какие?
Испытываете ли вы трудности с дыханием: нет;при смене положения тела;в покое;при выполнении физической нагрузки руками в положении сидя;при выполнении физической нагрузки руками в положении лежа;в других случаях (Указать в примечании)
Испытываете ли вы боль? нет;в покое;при смене положение тела;во время движений;в других случаях; если да, то укажите место ощущения боли. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни?
Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет не очень сильный дискомфорт, но является для вас существенным, раздражающим?
Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент? Какие?
Есть ли вид спорта, который вам нравился или нравится? (Смотреть/заниматься)
Какие процедуры двигательной реабилитации вы посещаете регулярно?
Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом?
Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для вас?
Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для вас оказались неприемлемы?
Когда в последний раз вы находились в медицинском стационаре?
(по возможности приложите скан/фото выписного эпикриза)

Обязательные вложения:

Дополнительно:

Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии.

Напишите здесь, пожалуйста, какую информацию о состоянии или удобной дате посещения ЭйрМЕД вы считаете важным добавить:

Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты