г. Санкт-Петербург, ул. Всеволода Вишневского, д. 10
Пн–Сб — с 10:00 до 22:00
8 812 407 22 69
info@eirmed.ru
Пн–Сб — с 10:00 до 20:00
Все поля обязательны к заполнению
Фамилия Имя
Телефон Электронная почта Место жительства (фактическое) Возраст Рост Вес Привычное число приемов пищи в день? —12345678 Какую пищу вы едите? Разнообразнуюдиетическуювегетарианскуюмедицинские питательные смесикомбинированные питательные смесидругое Другое: Какие лекарственные препараты принимаете регулярно? Можете ли самостоятельно подниматься с постели? ДаНет Можете ли подняться с постели с использованием технических средств реабилитации? ДаНет Можете ли подняться с постели с помощью других людей?ДаНет Вызывает ли у вас трудности смена положения тела из позы лежа в позу сидя? ДаНет Используете ли какие-либо технические средства реабилитации для перемещения, если да, укажите в примечании ДаНет Какие ещё технические средства реабилитации и медицинские изделия вы используете в повседневной жизни? Какое у вас привычное количество часов физической нагрузки в день, включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание 0,5-1 час1,5-2 часа2,5 часа и более Выполняете ли какие-нибудь физические упражнения ежедневно или с регулярной периодичностью? Какие? Испытываете ли вы трудности с дыханием: нетпри смене положения тела;в покое;при выполнении физической нагрузки руками в положении сидя;при выполнении физической нагрузки руками в положении лежа;в других случаях (Указать в примечании) Испытываете ли вы боль? нетв покое;при смене положение тела;во время движений;в других случаях; если да, то укажите место ощущения боли. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни? Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет не очень сильный дискомфорт, но является для вас существенным, раздражающим? Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент? Какие? Есть ли вид спорта, который вам нравился или нравится? (Смотреть/заниматься) Какие процедуры двигательной реабилитации вы посещаете регулярно? Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом? Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для вас? Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для вас оказались неприемлемы? В каком году в последний раз проходили обследование, лечение, реабилитацию в медицинском стационаре? Приложите, пожалуйста, к анкете скан или фото выписки из амбулаторной карты, заключения консультировавших вас врачей, описания недавних исследований (МРТ, КТ, УЗИ и прочих):
Здесь укажите пожалуйста любую информацию, которая может быть важной, но о которой не было вопроса в анкете
Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты
Спасибо, Ваша заявка успешно отправлена!
Нажимая на кнопку «Отправить», я соглашаюсь с политикой о персональных данных.