Анкета-запрос на консультацию по дисплазии соединительной ткани

ФИО пациента

ФИО родителя

Дата рождения

Телефон

Эл. почта

Регион проживания

Рост, см

Вес, кг

На каком сроке родился, недель

Перечислить травмы, вывихи, переломы с указанием ориентировочных дат

Перенесенные операции (характер и дата операции)

Госпитализации (указать причину и примерную дату)

Состояние зрения на данные момент

Переносили ветрянку?
ДаНет
Герпес вирус Эпштейн Барр?
ДаНет
Эхокардиограмма — если делали когда-либо, привяжите описание из заключения в виде файла



Снимки или заключения суставов (все что есть, если есть)

Опишите кратко свой образ жизни: по параметрам

Сколько часов обычно длится сон

Во сколько подъем?

Сколько приемов пищи в день

Сколько часов и какой физической активности за день:

Какова умственная нагрузка в часах и каков её характер
последовательнаястрессоваярегулярнаямногозадачнаяиная

Что больше всего беспокоит на данный момент?

Хочу сообщить дополнительно: