г. Санкт-Петербург, ул. Всеволода Вишневского, д. 10
Пн–Сб — с 10:00 до 22:00
+7 (921) 092 69-96
info@eirmed.ru
Пн–Сб — с 10:00 до 20:00
ФИО пациента ФИО родителя Дата рождения Телефон Эл. почта Регион проживания Рост, см Вес, кг На каком сроке родился, недель Перечислить травмы, вывихи, переломы с указанием ориентировочных дат Перенесенные операции (характер и дата операции) Госпитализации (указать причину и примерную дату) Состояние зрения на данные момент Переносили ветрянку? ДаНет Герпес вирус Эпштейн Барр? ДаНет Эхокардиограмма — если делали когда-либо, привяжите описание из заключения в виде файла Снимки или заключения суставов (все что есть, если есть)
Сколько часов обычно длится сон Во сколько подъем? Сколько приемов пищи в день Сколько часов и какой физической активности за день: Какова умственная нагрузка в часах и каков её характер последовательнаястрессоваярегулярнаямногозадачнаяиная Что больше всего беспокоит на данный момент? Хочу сообщить дополнительно:
Спасибо, Ваша заявка успешно отправлена!
Если необходимо сделать запрос на возможность реабилитации в ЭйрМЕД, будет быстрее сразу выслать нам расширенную анкету с приложением мед.документов. Мы сразу примемся за дело. Анкету можно заполнить по ссылке.
Ваше имя (обязательно)
Ваш телефон (обязательно)
Нажимая на кнопку «Отправить», я соглашаюсь с политикой о персональных данных