г. Санкт-Петербург, ул. Всеволода Вишневского, д. 10
Пн–Сб — с 10:00 до 22:00
+7 (921) 092 69-96
info@eirmed.ru
Пн–Сб — с 10:00 до 20:00
Все поля обязательны к заполнению
1. Фамилия Имя и Отчество (обязательно) 2. ФИО законного представителя 3. Краткий диагноз и ведущая реабилитационная цель 4. Телефон 5. Email 6. Место жительства (фактическое) 7. Возраст 8. Рост 9. Вес 10. Привычное число приемов пищи в день? —12345678 11. Какую пищу вы едите? Разнообразнуюдиетическуювегетарианскуюмедицинские питательные смесикомбинированные питательные смесидругое (указать) 12. Какие лекарственные препараты принимаете регулярно? 13. Можете ли самостоятельно подниматься с постели? ДаНет 14. Можете ли подняться с постели с использованием технических средств реабилитации? ДаНет 15. Можете ли подняться с постели с помощью других людей?ДаНет 16. Вызывает ли у вас трудности смена положения тела из позы лежа в позу сидя? ДаНет 17. Используете ли какие-либо технические средства реабилитации для перемещения, если да, укажите в примечании ДаНет 18. Технические средства реабилитации и медицинские изделия используемые в повседневной жизни 19. Привычное количество часов физической нагрузки в день, включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание 0,5-1 час1,5-2 часа2,5 часа и более 20. Выполняете ли какие-нибудь физические упражнения ежедневно или с регулярной периодичностью? Какие? 21. Испытываете ли вы трудности с дыханием: нет;при смене положения тела;в покое;при выполнении физической нагрузки руками в положении сидя;при выполнении физической нагрузки руками в положении лежа;в других случаях (Указать в примечании) 22. Испытываете ли вы боль? нет;в покое;при смене положение тела;во время движений;в других случаях; если да, то укажите место ощущения боли. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни? 23. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет не очень сильный дискомфорт, но является для вас существенным, раздражающим? 24. Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент? Какие? 25. Есть ли вид спорта, который вам нравился или нравится? (Смотреть/заниматься) 26. Какие процедуры двигательной реабилитации вы посещаете регулярно? 27. Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом? 28. Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для вас? 29. Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для вас оказались неприемлемы? 30. Когда в последний раз вы находились в медицинском стационаре? (по возможности приложите скан/фото выписного эпикриза) 31. Обязательные вложения: 32. Дополнительно: Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии. 33. Напишите здесь, пожалуйста, какую информацию о состоянии или удобной дате посещения ЭйрМЕД вы считаете важным добавить: 34. По возможности, сообщите, из какого источника впервые услышали об ЭйрМЕД (нашем центре) совет знакомыхкто-то из врачейнагуглилупомянули на форумахуже не помню Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты
Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии.
33. Напишите здесь, пожалуйста, какую информацию о состоянии или удобной дате посещения ЭйрМЕД вы считаете важным добавить:
34. По возможности, сообщите, из какого источника впервые услышали об ЭйрМЕД (нашем центре) совет знакомыхкто-то из врачейнагуглилупомянули на форумахуже не помню
Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты
Спасибо, Ваша заявка успешно отправлена!
Если необходимо сделать запрос на возможность реабилитации в ЭйрМЕД, будет быстрее сразу выслать нам расширенную анкету с приложением мед.документов. Мы сразу примемся за дело. Анкету можно заполнить по ссылке.
Ваше имя (обязательно)
Ваш телефон (обязательно)
Нажимая на кнопку «Отправить», я соглашаюсь с политикой о персональных данных
Мы используем cookie и другие технологии, чтобы помочь вам в навигации, а также предоставить лучший пользовательский опыт, анализировать использование наших продуктов и услуг, повысить качество рекламных и маркетинговых активностей.