Анкета-запрос на реабилитацию — дети до 14 лет

1. Фамилия Имя и Отчество (обязательно)

2. ФИО законного представителя
3. Краткий диагноз и ведущая реабилитационная цель
4. Телефон
5. Email
6. Место жительства (фактическое)
7. Возраст
8. Рост
9. Вес
10. Привычное число приемов пищи в день? —12345678
11. Какую пищу вы едите? Разнообразнуюдиетическуювегетарианскуюмедицинские питательные смесикомбинированные питательные смесидругое (указать)

12. Какие лекарственные препараты принимаете регулярно?
13. Можете ли самостоятельно подниматься с постели? ДаНет
14. Можете ли подняться с постели с использованием технических средств реабилитации? ДаНет
15. Можете ли подняться с постели с помощью других людей?ДаНет
16. Вызывает ли у вас трудности смена положения тела из позы лежа в позу сидя? ДаНет
17. Используете ли какие-либо технические средства реабилитации для перемещения, если да, укажите в примечании ДаНет
18. Технические средства реабилитации и медицинские изделия используемые в повседневной жизни
19. Привычное количество часов физической нагрузки в день, включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание 0,5-1 час1,5-2 часа2,5 часа и более
20. Выполняете ли какие-нибудь физические упражнения ежедневно или с регулярной периодичностью? Какие?
21. Испытываете ли вы трудности с дыханием: нет;при смене положения тела;в покое;при выполнении физической нагрузки руками в положении сидя;при выполнении физической нагрузки руками в положении лежа;в других случаях (Указать в примечании)
22. Испытываете ли вы боль? нет;в покое;при смене положение тела;во время движений;в других случаях; если да, то укажите место ощущения боли. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни?
23. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет не очень сильный дискомфорт, но является для вас существенным, раздражающим?
24. Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент? Какие?
25. Есть ли вид спорта, который вам нравился или нравится? (Смотреть/заниматься)
26. Какие процедуры двигательной реабилитации вы посещаете регулярно?
27. Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом?
28. Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для вас?
29. Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для вас оказались неприемлемы?
30. Когда в последний раз вы находились в медицинском стационаре?
(по возможности приложите скан/фото выписного эпикриза)
31.

Обязательные вложения:

32.

Дополнительно:

Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии.

33. Напишите здесь, пожалуйста, какую информацию о состоянии или удобной дате посещения ЭйрМЕД вы считаете важным добавить:

34. По возможности, сообщите, из какого источника впервые услышали об ЭйрМЕД (нашем центре) совет знакомыхкто-то из врачейнагуглилупомянули на форумахуже не помню

Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты