г. Санкт-Петербург, ул. Всеволода Вишневского, д. 10
Пн–Сб — с 10:00 до 22:00
+7 (921) 092 69-96
info@eirmed.ru
Пн–Сб — с 10:00 до 20:00
Фамилия Имя пациента (обязательно) Краткий диагноз и ведущая реабилитационная цель Телефон Email Место жительства (фактическое) Возраст Рост Вес Какие лекарственные препараты принимаете регулярно? Можете ли самостоятельно подниматься с постели? ДаНет Можете ли подняться с постели с использованием технических средств реабилитации? ДаНет Можете ли подняться с постели с помощью других людей?ДаНет Вызывает ли у вас трудности смена положения тела из позы лежа в позу сидя? ДаНет Используете ли какие-либо технические средства реабилитации для перемещения, если да, укажите в примечании ДаНет Технические средства реабилитации и медицинские изделия используемые в повседневной жизни Привычное количество часов физической нагрузки в день, включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание 0,5-1 час1,5-2 часа2,5 часа и более Выполняете ли какие-нибудь физические упражнения ежедневно или с регулярной периодичностью? Какие? Испытываете ли вы трудности с дыханием или глотанием: нет;при смене положения тела;в покое;при выполнении физической нагрузки руками в положении сидя;при выполнении физической нагрузки руками в положении лежа;в других случаях (Указать в примечании) Испытываете ли вы боль? нет;в покое;при смене положение тела;во время движений;в других случаях; если да, то укажите место ощущения боли. Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни? Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет не очень сильный дискомфорт, но является для вас существенным, раздражающим? Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент? Какие? Есть ли вид спорта, который вам нравился или нравится? (Смотреть/заниматься) Какие процедуры двигательной реабилитации вы посещаете регулярно? Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом? Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для вас? Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для вас оказались неприемлемы? Когда в последний раз вы находились в медицинском стационаре? (приложите скан/фото выписного эпикриза) Обязательные вложения: Дополнительно: Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии. Напишите здесь, пожалуйста, какую информацию о состоянии или удобной дате посещения ЭйрМЕД вы считаете важным добавить: Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты По возможности, сообщите, из какого источника впервые услышали об ЭйрМЕД (нашем центре) совет знакомыхкто-то из врачейнагуглилупомянули на форумахуже не помню
Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии.
Напишите здесь, пожалуйста, какую информацию о состоянии или удобной дате посещения ЭйрМЕД вы считаете важным добавить:
Отправляя эти данные я соглашаюсь с Условиями предоставления и обработки персональных данных, описанных на странице Соглашения в качестве оферты По возможности, сообщите, из какого источника впервые услышали об ЭйрМЕД (нашем центре) совет знакомыхкто-то из врачейнагуглилупомянули на форумахуже не помню
Спасибо, Ваша заявка успешно отправлена!
Если необходимо сделать запрос на возможность реабилитации в ЭйрМЕД, будет быстрее сразу выслать нам расширенную анкету с приложением мед.документов. Мы сразу примемся за дело. Анкету можно заполнить по ссылке.
Ваше имя (обязательно)
Ваш телефон (обязательно)
Нажимая на кнопку «Отправить», я соглашаюсь с политикой о персональных данных